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NOM (*)
Prénom (*)
Nationalité (*)
Date de naissance (*)
Adresse e-mail (*)
Numéro étudiant (*)
Licence Indéfini(e) 1A 2A 3A
Master Indéfini(e) 1A 2A
Autres Indéfini(e) Doctorat Internat Ingénieur DUT
Etude de santé (préciser en quelle année)
Mention / Filière (nom de votre formation) :
Etes-vous passé(e) par campus france pour étudier en France cette année : (*) Indéfini(e) Oui Non
Si autre public (=non inscrit à l'UCBL 1), votre situation actuelle : Indéfini(e) Etablissement Français Etablissement Etranger
Nom de l'Etablissement
Etes-vous en stage/ou contrat de travail dans un laboratoire de recherche (UCBL) Indéfini(e) oui non
Si oui lequel
Type de financement
Durée
Commentaire libre (précisant votre situation) :
Jour et heure de rendez-vous souhaité : (*)
Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.
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